Inschrijven – FysioTeam Praktijken

Kies uw praktijk

Kies in bovenstaand menu de praktijk aan wie u uw vraag wilt richten:

Persoonsgegevens

Voorletter(s)*

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geslacht*

Man
Vrouw

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Telefoon

Mobiel

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Sport

Beroep

Huisarts

Plaats huisarts

Heeft u een verwijzing?*

Wie is de verwijzend arts/specialist?

Adresgegevens

Straat + Huisnummer*

Toevoeging

Postcode*

Plaats*

Land*

Soort adres

Thuis
Werk

Verzekeraar

Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgverzekeringspasje mee.

Verzekeraar

Verzekerdennummer

Hoe bent u aanvullend verzekerd?

N.B. Alles wat uw aanvullende verzekering niet dekt kan bij u verhaald worden.

Belangrijke gegevens/opmerkingen

Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

Allergie

Opmerkingen

Klachtomschrijving

Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

Wat zijn uw klachten?

Wanneer treden de problemen op?

Hoe zijn de klachten ontstaan?

Hoe lang heeft u de klachten?

In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?

Overige opmerkingen

Captcha